9月12日，“2020全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議”在杭州市召開(kāi)。國(guó)家衛(wèi)健委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任王賀勝指出，醫(yī)改已從增量改革為主轉(zhuǎn)向更多的存量調(diào)整，要在進(jìn)一步擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源供給的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革政策的有效銜接、系統(tǒng)集成。持續(xù)深化藥品領(lǐng)域改革，減輕藥品耗材費(fèi)用負(fù)擔(dān)；建立完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，提高保障水平；堅(jiān)持中西醫(yī)并重，加快中醫(yī)藥改革發(fā)展。

那么，如何理解三醫(yī)聯(lián)動(dòng)要有效銜接、系統(tǒng)集成？如何正確理解醫(yī)改從增量改革向存量調(diào)整？筆者從以下五個(gè)方面嘗試淺析，供大家參考。

 

01 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為何要求有效銜接、系統(tǒng)集成？

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是深化醫(yī)改的關(guān)鍵，實(shí)事求是的來(lái)看，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)在實(shí)施中，但仍然存在著“各說(shuō)各話”、“”只掃門前雪“的問(wèn)題，“三醫(yī)”在一些重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革方向、改革重點(diǎn)、改革舉措上并未真正“聯(lián)動(dòng)”、“配套”。這次要求加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革政策的有效銜接、系統(tǒng)集成，其中，特別提到了”系統(tǒng)集成”， 系統(tǒng)集成的定義，是在系統(tǒng)工程科學(xué)方法的指導(dǎo)下，根據(jù)用戶需求，優(yōu)選各種技術(shù)和產(chǎn)品，將各個(gè)分離的子系統(tǒng)連接成為一個(gè)完整可靠經(jīng)濟(jì)和有效的整體，并使之能彼此協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮整體效益，達(dá)到整體性能最優(yōu)。說(shuō)到底，還是要求相關(guān)各方要心往一處想、勁往一處使，真正形成“系統(tǒng)集成、協(xié)同高效“的目標(biāo)。

 

02 增量改革與存量改革內(nèi)涵

據(jù)MBA智庫(kù)相關(guān)資料顯示：增量改革是指改革發(fā)展一般是以不觸動(dòng)現(xiàn)存的“存量”格局(包括其利益格局、功能角色等)、而是在“做大”的過(guò)程中通過(guò)新的增量成分來(lái)達(dá)到改善其整體上對(duì)于社會(huì)的適應(yīng)度的一種辦法。

與之相反，存量改革是以觸動(dòng)現(xiàn)存利益格局為前提期，盤活現(xiàn)有資源利益再分配的一種改革方式。增量改革優(yōu)先，以增量改革帶動(dòng)存量改革，按此邏輯，存量利益群體在傳統(tǒng)利益格局中舉足輕重，任何改革都不能直接而迅速地?fù)p害他們的利益，而從增量改革入手，不斷擴(kuò)大和優(yōu)化增量利益，一方面可以把改革的總盤子做大，不斷鞏固、強(qiáng)化改革的方向；另一方面，隨著時(shí)間的推移，傳統(tǒng)存量利益有一個(gè)“自然消退”的過(guò)程，其盤子會(huì)越來(lái)越小，同時(shí)增量利益的一部分“自然沉積”為新的存量利益，存量改革也將漸次展開(kāi)，存量利益的品質(zhì)將得到提升優(yōu)化，最終形成增量改革和存量改革全面推進(jìn)、增量利益和存量利益協(xié)同改善的局面。

 

03 過(guò)往的增量改革除了“紅利”，還帶來(lái)了什么

2009年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)。努力讓全社會(huì)更加公平正義地享有公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品及服務(wù)是改革的核心價(jià)值追求；重新界定并履行政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生體系中的責(zé)任是改革的關(guān)鍵推力；借助財(cái)政資金、通過(guò)增量投入來(lái)化解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利性，同時(shí)減輕城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)是改革的基本路徑；切實(shí)緩解老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題是衡量改革成敗最樸素、最直觀的標(biāo)準(zhǔn)。

2009年醫(yī)改方案發(fā)布后，在國(guó)務(wù)院新聞辦公室召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，時(shí)任財(cái)政部副部長(zhǎng)表示，近期三年預(yù)計(jì)的8500億元新增投入，三分之二是“補(bǔ)需方”，三分之一是“補(bǔ)供方”。然而，實(shí)際上，具體的投入結(jié)構(gòu)，還需要通過(guò)逐年的預(yù)算程序來(lái)最終確定。新醫(yī)改啟動(dòng)至今，取得的成績(jī)十分顯著。一是分級(jí)診療制度建設(shè)有序推進(jìn)，二是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度逐步建立，三是全民醫(yī)保制度逐步完善，四是藥品供應(yīng)保障制度日益完善，五是綜合監(jiān)管制度加快建立，六是優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在建立。

 

新醫(yī)改的成績(jī)單相當(dāng)亮眼，但對(duì)每一個(gè)醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者來(lái)講，還是要深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生需求側(cè)與供給側(cè)存在的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。

現(xiàn)實(shí)是，我國(guó)醫(yī)療資源配置供給結(jié)構(gòu)不平衡，包括城鄉(xiāng)之間資源配置、東中西部地區(qū)之間資源配置、區(qū)域內(nèi)資源配置、中西醫(yī)之間資源配置、民營(yíng)醫(yī)院服務(wù)能力與醫(yī)院數(shù)量之間均存在著大大小小的不平衡現(xiàn)象，在衛(wèi)生體系的建設(shè)和資源配置過(guò)程中，各地存在著重醫(yī)療、輕公衛(wèi)，重醫(yī)院、輕基層，重城市、輕農(nóng)村的現(xiàn)狀，醫(yī)療資源配置中的“倒三角”依然沒(méi)有得到根本扭轉(zhuǎn)，甚至在一些地方進(jìn)一步加劇。

 

經(jīng)過(guò)本次新冠疫情，公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱的問(wèn)題已暴露無(wú)遺。在需求端，雖然醫(yī)保覆蓋率和保障標(biāo)準(zhǔn)的提升帶來(lái)醫(yī)療投入的不斷增加，但“看病貴”問(wèn)題因居民衛(wèi)生支出的高速增長(zhǎng)并未得到有效化解，同時(shí)地方醫(yī)保基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始凸顯；在供給側(cè)，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革雖然在一定程度上破解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，但引發(fā)了醫(yī)院“以醫(yī)補(bǔ)藥”的新問(wèn)題，取消 “藥品加成”政策，實(shí)行“零差率”、“騰籠換鳥(niǎo)”、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)酬勞等“新政”，卻未相應(yīng)建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，而將“改革成本”轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保埋單，將醫(yī)保基金用于購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的特定功用，演變成了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“補(bǔ)償”機(jī)制。觸目驚心的大量騙保和過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象仍然存在。大型公立醫(yī)院繼續(xù)壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才、呈現(xiàn)趨利性，“看病難”問(wèn)題在城鄉(xiāng)還沒(méi)有得到根本緩解。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與公立醫(yī)院公平發(fā)展、互利共贏的過(guò)程中，其靈活便民、大膽創(chuàng)新的優(yōu)勢(shì)并未得到充分發(fā)揮，一系列問(wèn)題，都是必須要認(rèn)真面對(duì)和引發(fā)思考。

 

筆者理解，雖然增量改革并不觸動(dòng)存量利益，但存量利益一旦坐大，很有可能將反噬增量改革，并盡收增量改革形成的紅利。很有可能導(dǎo)致的局面是不但傳統(tǒng)存量利益群體對(duì)改革的阻力未能消除，新興增量利益群體由于已經(jīng)成為既得利益者，無(wú)形中也轉(zhuǎn)變成了阻礙進(jìn)一步改革的力量。而過(guò)往的一些改革舉措，雖然成效十分明顯，實(shí)質(zhì)上相當(dāng)一部分都是依賴財(cái)政資金持續(xù)投入的增量改革。這種改革的邏輯是盡量不改變存量格局、不觸動(dòng)既得利益，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，已經(jīng)到了非改不可的地步。以少數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)狀來(lái)看，一方面，由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量信息主要被醫(yī)院控制，在信息不對(duì)稱的背景下，只能在醫(yī)院的誘導(dǎo)下購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)；另一方面，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，有心無(wú)力應(yīng)對(duì)少數(shù)醫(yī)院謀利行為。在一系列消費(fèi)誘導(dǎo)下，相關(guān)患者只能選擇配合醫(yī)院進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。至于結(jié)局，你懂的。

 

于是，在這樣矛盾而又艱巨的背景下，始于2009年的新醫(yī)改，在摸頭石頭過(guò)河的過(guò)程中，為了能夠早一些到達(dá)彼岸，必須要在新形勢(shì)、新背景、新的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)升級(jí)中，痛下決心將河底暗礁處的尖銳石塊逐步剔除。

 

04 存量調(diào)整的走向

存量調(diào)整如何調(diào)整？其實(shí)最近這兩年，國(guó)家有關(guān)方面已經(jīng)開(kāi)始部署相關(guān)工作。2019年11月國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組專門發(fā)文——《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，要求各省份結(jié)合實(shí)際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、深化醫(yī)改的工作方案，并明確了7個(gè)方面共24項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)目標(biāo)。而三明醫(yī)改實(shí)踐的成功在于能夠聚焦合力’。此同時(shí)，三明還有一套比較完整的考核體系，包括院長(zhǎng)在內(nèi)，實(shí)行全員年薪制，考核指標(biāo)比較完善。

 

2020年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》《通知》也基本上明確了存量結(jié)構(gòu)如何調(diào)整的方向。限于篇幅，筆者簡(jiǎn)要梳理其中五個(gè)方面分析如下。

有序擴(kuò)大國(guó)家集采藥品范圍（堅(jiān)決打破通過(guò)醫(yī)藥合謀，醫(yī)院通過(guò)加大藥品用量、多做檢查、提升手術(shù)級(jí)別等來(lái)做大分母，衍生出“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”“以醫(yī)補(bǔ)藥”的新問(wèn)題）。

 

推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)（基于DRGs和按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，將根據(jù)不同的疾病與臨床診療需求，科學(xué)的設(shè)定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，壓縮不必要的診療項(xiàng)目和用藥，醫(yī)院也會(huì)更合理的使用藥品并更注重藥品的臨床價(jià)值，從根本上糾正不合理的醫(yī)療行為）。

優(yōu)先配備和使用國(guó)家基藥（防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備?；?，事關(guān)醫(yī)藥改革的基石）。

 

開(kāi)展大數(shù)據(jù)醫(yī)保監(jiān)管（保障醫(yī)?；鸢踩谴媪扛母锏闹匾h(huán)節(jié)，售后醫(yī)?；鸬墓芾韺⒏泳?xì)化，欺詐騙保，透支醫(yī)?；鸬男袨閷⒚媾R更嚴(yán)厲打擊）。

推進(jìn)分級(jí)診療，深化縣域醫(yī)改（公立醫(yī)院人事制度對(duì)醫(yī)生的有效激勵(lì)與合理流動(dòng)的阻礙，從微觀上制約了供給側(cè)最核心資源的優(yōu)化配置。通過(guò)分級(jí)診療，以深化縣域醫(yī)改為主體，無(wú)疑是見(jiàn)效最快的措施，但如何保障相關(guān)舉措的落實(shí)是重中之重）。

 

05 總結(jié)

 

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”實(shí)施效果如何，只有通過(guò)醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的效果來(lái)檢驗(yàn)和判定。著名業(yè)內(nèi)專家王東進(jìn)曾經(jīng)撰文指出，醫(yī)改有近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期目標(biāo)是，解決人民群眾“看病貴、看病難”問(wèn)題，有效防范因病致貧或因病返貧風(fēng)險(xiǎn)，保障人民的基本醫(yī)療需求，提高人民健康水平和生活質(zhì)量。遠(yuǎn)期目標(biāo)是，全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系，為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)和全面建成小康社會(huì)發(fā)揮基礎(chǔ)性作用、提供制度性保障，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要。

 

筆者認(rèn)為，新形勢(shì)下的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)由增量改革向存量調(diào)整，意味著這必然是一場(chǎng)打破原有利益格局的重要戰(zhàn)役?，F(xiàn)有格局下的大多數(shù)醫(yī)藥、耗材生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)公司、部分醫(yī)院的利益將進(jìn)行優(yōu)化重組，正在開(kāi)展的醫(yī)保目錄調(diào)整是如此，進(jìn)一步優(yōu)化藥品審評(píng)審批制度是如此，加快推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作是如此，建立全國(guó)藥品公共采購(gòu)市場(chǎng)和多方聯(lián)動(dòng)采購(gòu)格局也是如此。

 

醫(yī)改三醫(yī)聯(lián)動(dòng)引發(fā)的結(jié)構(gòu)調(diào)整，就是要限制、重組原有的利益格局。改革真正的受益群體將會(huì)快速向廣大患者、有志于健康持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥流通企業(yè)、真正體現(xiàn)自身價(jià)值的普通醫(yī)務(wù)人員傾斜。而新的存量調(diào)整，需要超越部門利益，引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)供給側(cè)存量改革向深海挺進(jìn)，作為醫(yī)藥人，對(duì)此要有高度清醒的認(rèn)識(shí)，順勢(shì)前行，方能從容應(yīng)對(duì)。

 

來(lái)源 | E藥經(jīng)理人

作者 | 山東風(fēng)輕