
五方面深度理解醫(yī)改下一步怎么走?
醫(yī)改三醫(yī)聯(lián)動(dòng)引發(fā)的結(jié)構(gòu)調(diào)整,就是要限制、重組原有的利益格局。改革真正的受益群體將會(huì)快速向廣大患者、有志于健康持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥流通企業(yè)、真正體現(xiàn)自身價(jià)值的普通醫(yī)務(wù)人員傾斜。而新的存量調(diào)整,需要超越部門利益,引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)供給側(cè)存量改革向深海挺進(jìn),作為醫(yī)藥人,對(duì)此要有高度清醒的認(rèn)識(shí),順勢(shì)前行,方能從容應(yīng)對(duì)。
9月12日,“2020全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議”在杭州市召開(kāi)。國(guó)家衛(wèi)健委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任王賀勝指出,醫(yī)改已從增量改革為主轉(zhuǎn)向更多的存量調(diào)整,要在進(jìn)一步擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)資源供給的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革政策的有效銜接、系統(tǒng)集成。持續(xù)深化藥品領(lǐng)域改革,減輕藥品耗材費(fèi)用負(fù)擔(dān);建立完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度,提高保障水平;堅(jiān)持中西醫(yī)并重,加快中醫(yī)藥改革發(fā)展。
那么,如何理解三醫(yī)聯(lián)動(dòng)要有效銜接、系統(tǒng)集成?如何正確理解醫(yī)改從增量改革向存量調(diào)整?筆者從以下五個(gè)方面嘗試淺析,供大家參考。
01 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為何要求有效銜接、系統(tǒng)集成?
“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)是深化醫(yī)改的關(guān)鍵,實(shí)事求是的來(lái)看,“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)在實(shí)施中,但仍然存在著“各說(shuō)各話”、“”只掃門前雪“的問(wèn)題,“三醫(yī)”在一些重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革方向、改革重點(diǎn)、改革舉措上并未真正“聯(lián)動(dòng)”、“配套”。這次要求加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革政策的有效銜接、系統(tǒng)集成,其中,特別提到了”系統(tǒng)集成”, 系統(tǒng)集成的定義,是在系統(tǒng)工程科學(xué)方法的指導(dǎo)下,根據(jù)用戶需求,優(yōu)選各種技術(shù)和產(chǎn)品,將各個(gè)分離的子系統(tǒng)連接成為一個(gè)完整可靠經(jīng)濟(jì)和有效的整體,并使之能彼此協(xié)調(diào)工作,發(fā)揮整體效益,達(dá)到整體性能最優(yōu)。說(shuō)到底,還是要求相關(guān)各方要心往一處想、勁往一處使,真正形成“系統(tǒng)集成、協(xié)同高效“的目標(biāo)。
02 增量改革與存量改革內(nèi)涵
據(jù)MBA智庫(kù)相關(guān)資料顯示:增量改革是指改革發(fā)展一般是以不觸動(dòng)現(xiàn)存的“存量”格局(包括其利益格局、功能角色等)、而是在“做大”的過(guò)程中通過(guò)新的增量成分來(lái)達(dá)到改善其整體上對(duì)于社會(huì)的適應(yīng)度的一種辦法。
與之相反,存量改革是以觸動(dòng)現(xiàn)存利益格局為前提期,盤活現(xiàn)有資源利益再分配的一種改革方式。增量改革優(yōu)先,以增量改革帶動(dòng)存量改革,按此邏輯,存量利益群體在傳統(tǒng)利益格局中舉足輕重,任何改革都不能直接而迅速地?fù)p害他們的利益,而從增量改革入手,不斷擴(kuò)大和優(yōu)化增量利益,一方面可以把改革的總盤子做大,不斷鞏固、強(qiáng)化改革的方向;另一方面,隨著時(shí)間的推移,傳統(tǒng)存量利益有一個(gè)“自然消退”的過(guò)程,其盤子會(huì)越來(lái)越小,同時(shí)增量利益的一部分“自然沉積”為新的存量利益,存量改革也將漸次展開(kāi),存量利益的品質(zhì)將得到提升優(yōu)化,最終形成增量改革和存量改革全面推進(jìn)、增量利益和存量利益協(xié)同改善的局面。
03 過(guò)往的增量改革除了“紅利”,還帶來(lái)了什么
2009年3月,《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)。努力讓全社會(huì)更加公平正義地享有公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品及服務(wù)是改革的核心價(jià)值追求;重新界定并履行政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生體系中的責(zé)任是改革的關(guān)鍵推力;借助財(cái)政資金、通過(guò)增量投入來(lái)化解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利性,同時(shí)減輕城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)是改革的基本路徑;切實(shí)緩解老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題是衡量改革成敗最樸素、最直觀的標(biāo)準(zhǔn)。
2009年醫(yī)改方案發(fā)布后,在國(guó)務(wù)院新聞辦公室召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上,時(shí)任財(cái)政部副部長(zhǎng)表示,近期三年預(yù)計(jì)的8500億元新增投入,三分之二是“補(bǔ)需方”,三分之一是“補(bǔ)供方”。然而,實(shí)際上,具體的投入結(jié)構(gòu),還需要通過(guò)逐年的預(yù)算程序來(lái)最終確定。新醫(yī)改啟動(dòng)至今,取得的成績(jī)十分顯著。一是分級(jí)診療制度建設(shè)有序推進(jìn),二是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度逐步建立,三是全民醫(yī)保制度逐步完善,四是藥品供應(yīng)保障制度日益完善,五是綜合監(jiān)管制度加快建立,六是優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正在建立。
新醫(yī)改的成績(jī)單相當(dāng)亮眼,但對(duì)每一個(gè)醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者來(lái)講,還是要深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療衛(wèi)生需求側(cè)與供給側(cè)存在的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。
現(xiàn)實(shí)是,我國(guó)醫(yī)療資源配置供給結(jié)構(gòu)不平衡,包括城鄉(xiāng)之間資源配置、東中西部地區(qū)之間資源配置、區(qū)域內(nèi)資源配置、中西醫(yī)之間資源配置、民營(yíng)醫(yī)院服務(wù)能力與醫(yī)院數(shù)量之間均存在著大大小小的不平衡現(xiàn)象,在衛(wèi)生體系的建設(shè)和資源配置過(guò)程中,各地存在著重醫(yī)療、輕公衛(wèi),重醫(yī)院、輕基層,重城市、輕農(nóng)村的現(xiàn)狀,醫(yī)療資源配置中的“倒三角”依然沒(méi)有得到根本扭轉(zhuǎn),甚至在一些地方進(jìn)一步加劇。
經(jīng)過(guò)本次新冠疫情,公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量薄弱的問(wèn)題已暴露無(wú)遺。在需求端,雖然醫(yī)保覆蓋率和保障標(biāo)準(zhǔn)的提升帶來(lái)醫(yī)療投入的不斷增加,但“看病貴”問(wèn)題因居民衛(wèi)生支出的高速增長(zhǎng)并未得到有效化解,同時(shí)地方醫(yī)保基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始凸顯;在供給側(cè),公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革雖然在一定程度上破解了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題,但引發(fā)了醫(yī)院“以醫(yī)補(bǔ)藥”的新問(wèn)題,取消 “藥品加成”政策,實(shí)行“零差率”、“騰籠換鳥(niǎo)”、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)酬勞等“新政”,卻未相應(yīng)建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制,而將“改革成本”轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保埋單,將醫(yī)保基金用于購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的特定功用,演變成了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“補(bǔ)償”機(jī)制。觸目驚心的大量騙保和過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象仍然存在。大型公立醫(yī)院繼續(xù)壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才、呈現(xiàn)趨利性,“看病難”問(wèn)題在城鄉(xiāng)還沒(méi)有得到根本緩解。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與公立醫(yī)院公平發(fā)展、互利共贏的過(guò)程中,其靈活便民、大膽創(chuàng)新的優(yōu)勢(shì)并未得到充分發(fā)揮,一系列問(wèn)題,都是必須要認(rèn)真面對(duì)和引發(fā)思考。
筆者理解,雖然增量改革并不觸動(dòng)存量利益,但存量利益一旦坐大,很有可能將反噬增量改革,并盡收增量改革形成的紅利。很有可能導(dǎo)致的局面是不但傳統(tǒng)存量利益群體對(duì)改革的阻力未能消除,新興增量利益群體由于已經(jīng)成為既得利益者,無(wú)形中也轉(zhuǎn)變成了阻礙進(jìn)一步改革的力量。而過(guò)往的一些改革舉措,雖然成效十分明顯,實(shí)質(zhì)上相當(dāng)一部分都是依賴財(cái)政資金持續(xù)投入的增量改革。這種改革的邏輯是盡量不改變存量格局、不觸動(dòng)既得利益,但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,已經(jīng)到了非改不可的地步。以少數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)狀來(lái)看,一方面,由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格與質(zhì)量信息主要被醫(yī)院控制,在信息不對(duì)稱的背景下,只能在醫(yī)院的誘導(dǎo)下購(gòu)買醫(yī)療服務(wù);另一方面,相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu),有心無(wú)力應(yīng)對(duì)少數(shù)醫(yī)院謀利行為。在一系列消費(fèi)誘導(dǎo)下,相關(guān)患者只能選擇配合醫(yī)院進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。至于結(jié)局,你懂的。
于是,在這樣矛盾而又艱巨的背景下,始于2009年的新醫(yī)改,在摸頭石頭過(guò)河的過(guò)程中,為了能夠早一些到達(dá)彼岸,必須要在新形勢(shì)、新背景、新的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)升級(jí)中,痛下決心將河底暗礁處的尖銳石塊逐步剔除。
04 存量調(diào)整的走向
存量調(diào)整如何調(diào)整?其實(shí)最近這兩年,國(guó)家有關(guān)方面已經(jīng)開(kāi)始部署相關(guān)工作。2019年11月國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組專門發(fā)文——《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》,要求各省份結(jié)合實(shí)際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、深化醫(yī)改的工作方案,并明確了7個(gè)方面共24項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)目標(biāo)。而三明醫(yī)改實(shí)踐的成功在于能夠聚焦合力’。此同時(shí),三明還有一套比較完整的考核體系,包括院長(zhǎng)在內(nèi),實(shí)行全員年薪制,考核指標(biāo)比較完善。
2020年7月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》《通知》也基本上明確了存量結(jié)構(gòu)如何調(diào)整的方向。限于篇幅,筆者簡(jiǎn)要梳理其中五個(gè)方面分析如下。
有序擴(kuò)大國(guó)家集采藥品范圍(堅(jiān)決打破通過(guò)醫(yī)藥合謀,醫(yī)院通過(guò)加大藥品用量、多做檢查、提升手術(shù)級(jí)別等來(lái)做大分母,衍生出“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”“以醫(yī)補(bǔ)藥”的新問(wèn)題)。
推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)(基于DRGs和按病種付費(fèi)的醫(yī)保支付方式,將根據(jù)不同的疾病與臨床診療需求,科學(xué)的設(shè)定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn),壓縮不必要的診療項(xiàng)目和用藥,醫(yī)院也會(huì)更合理的使用藥品并更注重藥品的臨床價(jià)值,從根本上糾正不合理的醫(yī)療行為)。
優(yōu)先配備和使用國(guó)家基藥(防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備?;?,事關(guān)醫(yī)藥改革的基石)。
開(kāi)展大數(shù)據(jù)醫(yī)保監(jiān)管(保障醫(yī)?;鸢踩谴媪扛母锏闹匾h(huán)節(jié),售后醫(yī)?;鸬墓芾韺⒏泳?xì)化,欺詐騙保,透支醫(yī)?;鸬男袨閷⒚媾R更嚴(yán)厲打擊)。
推進(jìn)分級(jí)診療,深化縣域醫(yī)改(公立醫(yī)院人事制度對(duì)醫(yī)生的有效激勵(lì)與合理流動(dòng)的阻礙,從微觀上制約了供給側(cè)最核心資源的優(yōu)化配置。通過(guò)分級(jí)診療,以深化縣域醫(yī)改為主體,無(wú)疑是見(jiàn)效最快的措施,但如何保障相關(guān)舉措的落實(shí)是重中之重)。
05 總結(jié)
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”實(shí)施效果如何,只有通過(guò)醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的效果來(lái)檢驗(yàn)和判定。著名業(yè)內(nèi)專家王東進(jìn)曾經(jīng)撰文指出,醫(yī)改有近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。近期目標(biāo)是,解決人民群眾“看病貴、看病難”問(wèn)題,有效防范因病致貧或因病返貧風(fēng)險(xiǎn),保障人民的基本醫(yī)療需求,提高人民健康水平和生活質(zhì)量。遠(yuǎn)期目標(biāo)是,全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系,為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)和全面建成小康社會(huì)發(fā)揮基礎(chǔ)性作用、提供制度性保障,不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感,滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要。
筆者認(rèn)為,新形勢(shì)下的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)由增量改革向存量調(diào)整,意味著這必然是一場(chǎng)打破原有利益格局的重要戰(zhàn)役?,F(xiàn)有格局下的大多數(shù)醫(yī)藥、耗材生產(chǎn)企業(yè)、商業(yè)公司、部分醫(yī)院的利益將進(jìn)行優(yōu)化重組,正在開(kāi)展的醫(yī)保目錄調(diào)整是如此,進(jìn)一步優(yōu)化藥品審評(píng)審批制度是如此,加快推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作是如此,建立全國(guó)藥品公共采購(gòu)市場(chǎng)和多方聯(lián)動(dòng)采購(gòu)格局也是如此。
醫(yī)改三醫(yī)聯(lián)動(dòng)引發(fā)的結(jié)構(gòu)調(diào)整,就是要限制、重組原有的利益格局。改革真正的受益群體將會(huì)快速向廣大患者、有志于健康持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥流通企業(yè)、真正體現(xiàn)自身價(jià)值的普通醫(yī)務(wù)人員傾斜。而新的存量調(diào)整,需要超越部門利益,引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)供給側(cè)存量改革向深海挺進(jìn),作為醫(yī)藥人,對(duì)此要有高度清醒的認(rèn)識(shí),順勢(shì)前行,方能從容應(yīng)對(duì)。
來(lái)源 | E藥經(jīng)理人
作者 | 山東風(fēng)輕
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