個(gè)人賬戶改革與門診統(tǒng)籌相銜接，決策早有鼓勵(lì)。2009年，在啟動(dòng)第二輪醫(yī)改時(shí)頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕67號）中就指出：有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，提高個(gè)人賬戶基金的使用效率。2020年2月，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確：改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

 

現(xiàn)狀一：個(gè)人賬戶的錢不夠用，或者已經(jīng)花銷

 

“如果將現(xiàn)有個(gè)賬的單位繳納部分劃入統(tǒng)籌，東部發(fā)達(dá)省份的統(tǒng)籌基金增長較多。而中西部和其他經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保個(gè)賬本身就金額較低，他們的統(tǒng)籌基金獲取的金額其實(shí)相對有限。而目前籌資的悖論是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保資金入不敷出，統(tǒng)籌劃入資金有限意味著這些地區(qū)的門診統(tǒng)籌的報(bào)銷額度將將較為有限。而東部地區(qū)由于資金較為寬裕，門診統(tǒng)籌的報(bào)銷額度可以相對較高。如果要提高中西部的報(bào)銷額度，仍然需要中央的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。”

 

分析：據(jù)2017年數(shù)據(jù)比較顯示，中西部地區(qū)的青海、西藏、新疆、廣西、重慶、陜西、貴州等省份，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均余額高于全國平均水平，而海南（曾是板塊模式的代表）、北京、山東、寧夏、甘肅、黑吉遼內(nèi)、廣東等省市的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均余額低于全國平均。我們例舉上述數(shù)據(jù)的用意包括：第一，中西部和其他經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額不一定相對就低，在個(gè)賬改革以后可以提高待遇享受水準(zhǔn)；第二，東部發(fā)達(dá)省份以廣東、上海、北京為代表，個(gè)人賬戶人均余額體現(xiàn)很大的背景差異；第三，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)省份之間、個(gè)人賬戶人均余額豐欠不同的省份之間，確有一些個(gè)人賬戶余額資源不平衡、不足的差距；第四，對不具備個(gè)賬改革的余額條件的地方，還應(yīng)該怎樣推進(jìn)個(gè)賬改革呢？

 

繼續(xù)以廣東、上海、北京為例：廣東職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均余額低于全國平均，或許意味著廣東職工醫(yī)保的參保人在原有的個(gè)人賬戶用途渠道里，是享受一定醫(yī)保待遇，體現(xiàn)一些效率的（澄清一下，廣東職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額僅次于上海，但人均余額較低）；上海職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額全國最高、人均余額僅次于青海，進(jìn)入個(gè)人賬戶改革時(shí)代后，有望進(jìn)一步抬升參保人整體享受的醫(yī)保待遇水平，會(huì)省錢的還是厲害；北京職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額基本上已提取，按照“老人老辦法、新人新辦法”的改革思路，北京職工醫(yī)保的參保人的個(gè)人賬戶沒有家底，寄希望于將單位繳費(fèi)原來劃入個(gè)賬的資金全部納入門診統(tǒng)籌，籌資空間也就這么大。所以，在現(xiàn)階段改革中，各省基本還在同一起跑線，是用單位新增繳費(fèi)來啟動(dòng)普惠的改革。

 

然而，長遠(yuǎn)來看，為發(fā)揮個(gè)賬改革的直接目的，為消解超過8200億元的個(gè)賬沉淀資金，仍是必然要?jiǎng)觽€(gè)人賬戶的整體余額的。如果普遍采取自愿繳費(fèi)的形式，即便極端狀況如北京，也可能允許或引導(dǎo)職工醫(yī)保參保人重新充值個(gè)人賬戶余額，再分檔或同檔參加門診共濟(jì)統(tǒng)籌方面的醫(yī)療保障項(xiàng)目。畢竟，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付不可能對北京這種情形予以傾斜支持，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付也無能力對無法預(yù)計(jì)將來待遇水平提高情形的各地個(gè)賬改革予以傾斜支持。從漸進(jìn)式改革的邏輯看，大致推想兩個(gè)階段：第一階段是利用單位繳費(fèi)劃入門診統(tǒng)籌的新增部分，不體現(xiàn)個(gè)賬余額的歷史差異，尋求擴(kuò)大待遇受益者人數(shù)（包括參保人家屬），保持待遇水平適度提高、醫(yī)保支付比較高效。這將借鑒和影響普惠險(xiǎn)。第二階段是利用職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶余額的存量部分，一方面繼續(xù)尋求擴(kuò)大待遇受益者人數(shù)（包括參保人家屬），一方面籌劃門診統(tǒng)籌專項(xiàng)內(nèi)容，吸引參保人再參與及提高籌資。這對商業(yè)健康保險(xiǎn)有擠出效應(yīng)。

 

現(xiàn)狀二：個(gè)人賬戶改革事關(guān)醫(yī)療格局利益調(diào)整

 

“三級醫(yī)院的門診診次從2015年的15億次上升到2019年的20億次，增速則從2016年的8.67%到2019年直接突破兩位數(shù)為11.35%。同時(shí)，在總診次的占比也從2015年的19.51%上升到2019年的23.62%。雖然基層的門診診次占比目前仍然是最高的，從2015年的43.4億次上升到2019年的45.3億次，但增速非常低，從2016年的0.69%上升到2019年的2.72%，占比則從2015年的56.44%下降到51.95%。

 

三級醫(yī)院的住院人次占總住院人次的比例從2015年的32.44%上升到2019年的39.42%，成為目前住院領(lǐng)域最大的板塊。2017年，三級醫(yī)院住院收入接近1.1萬億元，且2013年到2017年的年均增速達(dá)15%。相比之下，二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的住院收入規(guī)模分別只有4643億元和538億元。因此，承接住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移的最大板塊也將是三級醫(yī)院的門診。”

 

分析：個(gè)人賬戶改革在資金使用上加著小心，既謀劃于利用存量資金，又專注于用好新增繳費(fèi)劃入門診統(tǒng)籌。從資金消費(fèi)看，這不僅是醫(yī)保領(lǐng)域的事，更是醫(yī)療領(lǐng)域的事。在2019年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)發(fā)布后，很多聲音糾結(jié)于基層醫(yī)療不升反降：社區(qū)醫(yī)療、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村醫(yī)生態(tài)等方面均不樂觀。在個(gè)人賬戶改革時(shí)代來臨時(shí)，面臨動(dòng)輒超過2000億的資金賦能到門診統(tǒng)籌，各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心情和預(yù)計(jì)非常不一致。在個(gè)人賬戶改革與門診統(tǒng)籌相銜接以前，較高等級醫(yī)院是通過住院競爭獲得了較多醫(yī)保支付利益的，這其中還隱含著住院率偏高、過高的不合理原因。在個(gè)人賬戶全面改革初期，繼承高血壓、糖尿病門診就醫(yī)保障向較低等級醫(yī)院傾斜的做法是十分必要的。無論從就醫(yī)秩序、報(bào)銷水平、病種范圍來看，征求意見稿注意到了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在門診統(tǒng)籌方面發(fā)揮主要作用的天然合適地位。除了個(gè)人賬戶改革直接調(diào)配的資金流以外，較高等級醫(yī)院原來吸引較多住院病例、門診病例所占據(jù)的不合理醫(yī)保支出份額也值得重視，也就是說，個(gè)人賬戶改革不僅要從醫(yī)保個(gè)人賬戶開源，更要從醫(yī)療過度服務(wù)上節(jié)流，后者將帶動(dòng)形成門診共濟(jì)統(tǒng)籌更大的資金流和資金池，逐漸消解板塊模式。

 

現(xiàn)狀三：各地在個(gè)人賬戶改革中待遇差別較大

 

“北京、上海、廣州和深圳等地開始嘗試職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。只不過各地略有差異，廣州和深圳的門診統(tǒng)籌報(bào)銷沒有起付線，深圳的報(bào)銷比例是30%，廣州略高是45%-80%，但是有報(bào)銷限額，每個(gè)人限額是300元一個(gè)月。北京和上海雖然設(shè)有起付線，分別為1800元和1500元，但是報(bào)銷比例和報(bào)銷額度都很高，北京報(bào)銷比例在70%-90%，報(bào)銷限額是2萬/年，上海報(bào)銷比例在50%-75%，沒有額度限制。

 

在深圳，醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額超過5585元的部分，可以用來給家人看病買藥。在廣州，醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額不論有多少，都可以給家人看病買藥。成都雖然沒有實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌，但也可以家庭共用，還可以給用自己個(gè)人賬戶的錢去給家人交居民醫(yī)保。”

 

分析：有研究觀點(diǎn)指出，過去數(shù)年已經(jīng)開展個(gè)賬改革的一些省市，還將不受影響地繼續(xù)探索。而且，個(gè)賬改革征求意見稿本身就汲取了部分省市的改革落地經(jīng)驗(yàn)。但是，各地已有的改革在項(xiàng)目籌資可持續(xù)性、在“兩線一段”待遇、在支付管理方面存在較大差別。即便改革基礎(chǔ)條件相似，但過去數(shù)年依照不同的改革做法已體現(xiàn)出碎片化特征。特別是：各地在個(gè)賬改革相關(guān)的門診統(tǒng)籌“兩線一段”報(bào)銷差異，可能導(dǎo)致參保人獲得感不平衡；允許職工醫(yī)保參保人個(gè)賬余額給家人交居民醫(yī)保，可能與基本醫(yī)保分賬核算、事權(quán)待遇清單的改革理念相沖突。對此，各地未來關(guān)于個(gè)人賬戶改革的繼續(xù)動(dòng)作還是要受一些頂層設(shè)計(jì)的影響。比如：個(gè)人賬戶將不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍得指出。個(gè)人賬戶再繼續(xù)支持購買商業(yè)健康保險(xiǎn)或體檢服務(wù)，或許缺少深入改革方向上的肯定和支持。

 

現(xiàn)狀四：各地在個(gè)人賬戶改革中亟待盤整口徑

 

“截至目前，浙江、上海、廣東、江蘇、湖北、重慶、云南、貴州、廣西等十幾個(gè)省份和幾十個(gè)市縣陸續(xù)出臺(tái)文件，程度不同地調(diào)整個(gè)人賬戶管理規(guī)定。

此次職工醫(yī)保改革的核心舉措有三項(xiàng)，包括統(tǒng)籌賬戶支付范圍、個(gè)人賬戶計(jì)入辦法以及個(gè)人賬戶的使用范圍。即：‘普通門診費(fèi)用可報(bào)銷，50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜’、‘單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金’、‘支付范圍從職工本人擴(kuò)大到本人及其配偶、父母、子女’。”

分析：即便對上面這三項(xiàng)核心舉措，各省市分別去推行改革，不可避免會(huì)出現(xiàn)更復(fù)雜的版本差異。這將為醫(yī)保提高統(tǒng)籌層次帶來更多不便，也可能造成門診統(tǒng)籌的資源力量過于分散。在事權(quán)待遇清單的改革理念指導(dǎo)下，各省市有必要把改革框架拎清，在實(shí)際施行時(shí)彼此參考、適時(shí)對接。避免使個(gè)人賬戶改革出現(xiàn)效率迥異、隔閡嚴(yán)重、目標(biāo)混沌、脫離實(shí)際等新問題。

 

現(xiàn)狀五：個(gè)人賬戶改革照顧全部參保人有難度

 

“目前，北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)建立了費(fèi)用性的門診統(tǒng)籌。一方面，分病種的門診統(tǒng)籌保障范圍有限，對特定病種外的參?；颊呷狈ΡＵ?；另一方面，針對費(fèi)用的門診統(tǒng)籌缺乏地區(qū)的普遍性和公平性。因此，隨著疾病譜的變化和健康發(fā)展的新戰(zhàn)略，需要以分病種保障為起步，關(guān)注慢病管理，建立門診保障制度。”

 

分析：職工醫(yī)保參保模式還包括統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌。北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)建立了費(fèi)用性的門診統(tǒng)籌，全國其他絕大部分地區(qū)的統(tǒng)籌基金還沒有這種保障條件。在個(gè)人賬戶改革時(shí)代，就是要為包括北京、上海在內(nèi)的各自統(tǒng)籌地區(qū)提出新命題：如何保證個(gè)人賬戶改革與門診統(tǒng)籌相銜接的可持續(xù)性、管用效率和嚴(yán)格監(jiān)管。在個(gè)人賬戶改革時(shí)代，分病種的門診統(tǒng)籌保障范圍將擴(kuò)大，必然對醫(yī)保中長期精算提出現(xiàn)實(shí)要求，必然強(qiáng)化基本醫(yī)保的保險(xiǎn)和福利特色。

 

來源 | E藥經(jīng)理人

作者 | 碼萬祺