這場爭議的沖突點可能在于：個人賬戶里的錢，本質(zhì)上是保險，還是儲蓄？如果當下用不完，應該留給未來生病或年老的自己用，還是先幫助當下有需要的人，而將來自己有需要時，再獲得其他人的幫助？

還剩最后3天，和3.3億人直接利益相關的醫(yī)保門診共濟機制，也就是醫(yī)保個人賬戶改革，向社會公開征集意見的時間就截止了。

8月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。這份意見一共提出了五條改革措施，其中第二條是“改進個人賬戶計入辦法”。

 

△來源：CCTV視頻截圖

 

這是職工醫(yī)保制度建立22年來，首次在全國范圍內(nèi)對職工醫(yī)保的個人賬戶進行重大改革。

 

這是一場事先張揚的爭議事件。關于改革個人賬戶的討論可追溯至2011年，而最強音要數(shù)2020年2月發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。在這份被認為能夠為未來十年中國醫(yī)改定調(diào)的的最高級別綱領性文件中，已經(jīng)提出：逐步將門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍，改革個人賬戶，建立健全“門診共濟保障機制”。

 

而在此前的一篇新華社文章，提出的路徑都和本次征求意見稿相同：操作上可先逐步減少單位劃撥比例，利用減少劃入個人賬戶的錢建立門診統(tǒng)籌，把個人賬戶保小病的功能由統(tǒng)籌基金擔起來……

 

征求意見稿發(fā)布后，多數(shù)專家表達了支持。主要論點之一，是當前個人賬戶上大量的錢“趴在賬上不能用”，個人賬戶累計結存超8000億元。一邊是中青年和健康狀況較好的參保人個人賬戶大量資金沉淀，滋生浪費、騙保；另一邊是退休人員和慢性病患者個人賬戶不夠用，在就醫(yī)時還需要支付現(xiàn)金。而建立共濟制度，可一定程度上解決這個問題。

 

而在網(wǎng)絡上，民眾的不解、困惑甚至是反對鋪天蓋地而來，核心要點之一，是劃入醫(yī)保個人賬戶的資金將縮水一半左右，這是否意味這參保人的錢變少了、利益受到損害？

看上去都是從保障參保人的利益出發(fā)，為什么得出相反的結論和態(tài)度？

 

△來源：CCTV視頻截圖

 

個人賬戶里的錢是誰的？

 

每一位職工繳納的醫(yī)療保險費可分為兩個部分：個人繳納工資基準的2%，單位繳納比例各地存在差異，有的6%、有的8%，上海為9.5%。

 

醫(yī)療保險費的去向也分為兩個部分：統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶，其中個人繳納部分的2%全部劃入個人賬戶，單位繳納部分的30%也進入個人賬戶，另外70%進入統(tǒng)籌賬戶。如果按6%的繳納比例計算，平均每個職工的個人賬戶會有3.8%的工資。

 

使用途徑也有區(qū)別，大體上，統(tǒng)籌賬戶用于住院，個人賬戶用于門診。在通常的認知里，個人賬戶里的錢供個人支配使用，主要用于門診看病或者藥店買藥。

根據(jù)國家醫(yī)保局的改革方案，往后醫(yī)療保險費的分配方式將發(fā)生變化，個人繳納的部分劃入個人賬戶不變，而單位繳費全部納入統(tǒng)籌基金，也就是說，原本劃入個人賬戶

的30%部分，將改變?nèi)ハ颉?/p>

 

舉個例子，假設某人一個月工資是1萬，原本每個月，他的醫(yī)保個人賬戶會存入380元。改革后，他的個人賬戶每個月只會存入200元，另外180元將會被納入統(tǒng)籌基金。

由此產(chǎn)生的直觀感受，是個人的錢變少了，新的改革損害了參保人的利益。

 

不過，中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震認為，根據(jù)現(xiàn)行法律，個人賬戶資金歸個人使用，但性質(zhì)仍是醫(yī)?；稹？顚Ｓ茫@次意見擴大了個人賬戶的使用范圍（例如普通門診費可報銷，支付范圍從本人擴大至配偶、子女、父母）。“之所以產(chǎn)生建立門診統(tǒng)籌會‘損害’參保人權益的說法，實際是對個人賬戶資金屬性的誤讀。”

 

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非認為，“我們參加保險，不是為了一定要把錢用回來，這是一種互助共濟的機制，本質(zhì)是健康的人幫助不健康的人，年輕人幫助老年人。（年輕人現(xiàn)在用的地方少）等我們年老了，用的就多了”。

 

所以，如果簡而化之，出發(fā)點都是保障參保人利益的兩方，沖突的地方在于：個人賬戶里的錢，本質(zhì)上是保險，還是儲蓄？如果當下用不完，應該留給未來生病或年老的自己用，還是先幫助當下有需要的人，而將來自己有需要時，再獲得其他人的幫助？

 

△醫(yī)保個賬改革直接涉及3.3人，來源：CCTV視頻截圖

 

個人賬戶的設立初衷是什么？

 

最初將個人賬戶引入醫(yī)保制度，主要受到特定時代的影響。

上世紀80年代中后期，勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療資金逐漸入不敷出，“大鍋飯”式的免費醫(yī)保制度難以為繼，加上市場經(jīng)濟提倡的“效率優(yōu)先、兼顧公平”的改革導向，使得削減福利和強化個人責任成為主流，職工福利從企業(yè)承擔轉(zhuǎn)移到了國家、企業(yè)、個人三方共同承擔。繳費型醫(yī)保制度登上歷史舞臺。

 

從“伸手拿”到“自己掏一部分”，需要時間，所以很早在智利流行的做法——設立個人賬戶——成為制度設計者的重要選擇。初衷之一，是明確個人在醫(yī)保中的責任，這個賬戶的錢類似強制儲蓄，但只能用來購買醫(yī)療服務，也具有私有化屬性。怎么激勵人們繳費呢？變通的策略是讓個人繳納的費用都計入個人賬戶，而且單位繳費的一部分也劃入個人賬戶，這樣至少看起來參保人沒有因為改革而利益受損。

 

改革醞釀已久，1994年兩江試點（江蘇鎮(zhèn)江、江西九江）第一次實踐個人賬戶。1998年，國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，就正式確立了單位和個人共同繳費、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度。

 

支付方式上，以鎮(zhèn)江、九江為代表的“通道式“和以海南為代表的”板塊式“最為典型。“通道式”是個人賬戶既可以用于門診也可以用于支付住院費用，“板塊式”是個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶支付范圍分開，其中，統(tǒng)籌賬戶多用來支付住院費用，個人賬戶則以支付門診費用為主。

 

從現(xiàn)在來看，通道式弊端較小，因為普通門診和住院治療均是統(tǒng)籌報銷，參保人不會向住院傾斜。

那為什么在當時，板塊式支付方式成為主流呢？主要是因為對于管理者來說，板塊式的支付方式壓力小。那時網(wǎng)絡信息和監(jiān)管技術并不發(fā)達，門診治療雖然每筆費用低，但是頻次高，監(jiān)管難度比住院治療大得多。而普通門診治療用不到統(tǒng)籌基金，當這筆費用由自己掏時，個人會衡量支出高低，就不需要去過多監(jiān)管了。

 

沒想到的是，板塊式支付方式為日后的高住院率和統(tǒng)籌基金穿底埋下隱患。

 

管理者忽略了最重要的一點，人性。從吃大鍋飯時代到繳費型時代，人們往往還是惦記著可以用“鍋里的錢”，門診自費花個人賬戶的錢，相當于是花了自己儲蓄的錢，而住院可以報銷。

 

這就造成了一個什么現(xiàn)象呢？住院率連年攀升（見八點健聞報道《中國人為什么愛住院？》），鍋里的錢不夠用了，大部分統(tǒng)籌區(qū)的錢收不抵支，但是個人賬戶的錢卻連年上升，很多人幾乎不用。統(tǒng)籌基金的共濟功能快要失靈了。

 

舉個例子，2013年我國225個地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)生透支，其中22個地區(qū)花光累計結余，但同期這225個地區(qū)的職工個人賬戶資金總額卻達3323億元。

同時，留在個人賬戶的8000多億也沒有得到很好地利用。

 

健康人群的個人賬戶使用范圍有限，可能就想著法子把錢用掉，套現(xiàn)?；饑辣O(jiān)管時代到來前，去醫(yī)保定點藥店購買日用品、家電、保健品等的現(xiàn)象屢見不鮮。

而患病人群和老年人卻往往不夠用。個人賬戶的使用與設計初衷背道而馳，漸行漸遠。

 

△來源：CCTV視頻截圖

 

各地針對個人賬戶改革的嘗試

 

關于個人賬戶去留的問題，2011年左右就出現(xiàn)了爭論。

 

雖然與2010年頒布的《社會保險法》并無直接因果關系，但可以看出端倪的是，這部法案中，只字未提醫(yī)保個人賬戶。有人猜測，當時就有專家提出想要取消個人賬戶。

這些年，針對個人賬戶的改革思路層出不窮，激進的方案提出直接取消個人賬戶，緩和的方案提出，個人賬戶可以不取消，但要盤活個人賬戶，想辦法擴大個人賬戶的使用范圍或者改變籌資模式。

 

怎么擴大個人賬戶的使用范圍呢，專家們的建議大約可以分為三種，而且各地曾均有嘗試：

1、將個人賬戶延伸至家庭，提高個人賬戶互助共濟的作用。比如浙江，個人賬戶如果有結余，可以供直系親屬購買職工基本醫(yī)療保險，或者可以給一個或者多個近親使用。

2、將個人賬戶投入健康預防環(huán)節(jié)，用于預防疾病和健身鍛煉。比如蘇州，參保人在個人賬戶余額達到規(guī)定標準后，用于指定健身房多項健身項目。

3、將個人賬戶的余額購買商業(yè)補充保險，提高個人賬戶的抗風險能力。比如上海，按照自愿原則，參保人可以為本人購買經(jīng)保監(jiān)會、市政府統(tǒng)一的醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品。

還有的地方開始探索允許個人賬戶購買疫苗等服務。

 

如果總結這些探索的共性，主要針對的還是健康人群。與此同時，各統(tǒng)籌區(qū)管理部門需要耗費更多力氣去考慮和決定，個人賬戶能用于哪些健康相關的消費、哪些企業(yè)和產(chǎn)品能夠成為服務提供對象，這樣下來，管理成本也隨之提高。

 

因為受到阻力較大，至今為止，還沒有一個地方敢嘗試激進的方案：取消個人賬戶。

 

令一些改革者頭疼的是，即便使用了以上嘗試去盤活個人賬戶的資金，但解決不了根本問題，如果普通門診支付不實現(xiàn)統(tǒng)籌，仍只使用個人賬戶支付，人們?nèi)詢A向于住院報銷解決問題，統(tǒng)籌基金將成為無米之炊的巧婦。已經(jīng)出現(xiàn)有地區(qū)不堪重負，甚至挪用個人賬戶的錢墊付統(tǒng)籌基金的窟窿，矛盾遲早會爆發(fā)。

 

北京、上海、廣州和深圳等地開始嘗試職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。只不過各地略有差異，廣州和深圳的門診統(tǒng)籌報銷沒有起付線，深圳的報銷比例是30%，廣州略高是45%-80%，但是有報銷限額，每個人限額是300元一個月。北京和上海雖然設有起付線，分別為1800元和1500元，但是報銷比例和報銷額度都很高，北京報銷比例在70%-90%，報銷限額是2萬/年，上海報銷比例在50%-75%，沒有額度限制。

 

設置報銷起付線的目的在于，引導正確就醫(yī)，減少門診的不合理費用，畢竟要報銷，得先自付較高的一筆錢。

深圳和廣州不僅實現(xiàn)了門診統(tǒng)籌報銷，而且已經(jīng)開始嘗試醫(yī)保個人賬戶家庭共用的做法了。在深圳，醫(yī)保個人賬戶的余額超過5585元的部分，可以用來給家人看病買藥。在廣州，醫(yī)保個人賬戶的余額不論有多少，都可以給家人看病買藥。成都雖然沒有實現(xiàn)門診統(tǒng)籌，但也可以家庭共用，還可以給用自己個人賬戶的錢去給家人交居民醫(yī)保。

 

一場事先張揚的爭議

 

此次國家醫(yī)保局的方案，看起來是將此前各地的探索經(jīng)驗上升到國家戰(zhàn)略，采取了一種并不激進的方案：不動個人賬戶已有的錢，同時擴大個人賬戶資金的使用范圍，普通門診費可報銷，將個人賬戶從僅限本人使用轉(zhuǎn)為家庭成員共享。

普通門診報銷50%，適當向退休人員傾斜，因為很多退休人員都是老年人，門診就醫(yī)需求很多，他們會從改革中受益。

但這份幾經(jīng)改動的方案，最早的一個版本是采取激進的方案：取消個人賬戶。

 

他們的想法是，取消個人賬戶之后，把普通門診報銷比例提高到和住院報銷比例同等水平。最理想的模式，摒棄備受吐槽的板塊式支付，不分住院和門診，都按照同樣比例報銷，這時候參保人選擇的時候，不會考慮是哪邊報銷比例高，就往哪邊傾斜選擇。

 

這樣的建議不無道理。醫(yī)學發(fā)展的趨勢是，手術門診化、手術微創(chuàng)化，不是住院或者門診場景就能界定的。再進一步，慢病時代下，很多疾病需要健康管理，院內(nèi)和院外相結合，線上和線下相結合。

 

但涉及眾多參保人利益，激進之舉可能引起不理解或者民意反彈。一些反對者認為這似乎激化矛盾，認為這是在用個人賬戶的錢減緩統(tǒng)籌基金的壓力，醫(yī)保制度之初的漏洞形成的后果為什么要個人去買單？

 

有作者分析，如果一下子突然取消個人賬戶，從更宏觀的角度看，未來如果統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的情況，將沒有其他基金可以調(diào)劑，缺少緩沖空間。而且，過度醫(yī)療服務并不一定會降低，相反加大了對門診醫(yī)療的基金監(jiān)管，管理要求也越來越高。

 

所以，最終出現(xiàn)在大眾視野里的征求意見稿，表述就變成了‘改革個人賬戶‘，個人賬戶里原本的錢不會動。只是未來個人賬戶里將會損失一部分來自單位繳納的收入，用來提高門診共濟保障。

即便出來的版本已經(jīng)比較溫和，但依舊有參保人不滿。他們的不滿之處在于，報銷方案和改革方案沒有完全細化，落實到自己所在地，力度多大還尚不可知。

 

“因為我們的統(tǒng)籌層次現(xiàn)在普遍是以地市級作為一個統(tǒng)籌層次，每一個地方面臨的挑戰(zhàn)是不一樣的。比如老齡化程度高的地方，比如過去已經(jīng)出現(xiàn)基金赤字的情況，它改革面臨的挑戰(zhàn)會要多一些”。國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非在接受采訪時說。

再者，國內(nèi)一些統(tǒng)籌區(qū)已經(jīng)有開始嘗試將門診費用納入統(tǒng)籌基金，比如北京、上海、浙江等，這些地方?jīng)]有通過縮減劃入個人賬戶的資金來提升門診保障能力，也就是說，在一部分地區(qū)，縮減個人賬戶可能并非改革的必要選項。

 

另外，也有專家認為，醫(yī)保制度設計好壞關系到分級診療實施的效果。而本次征求意見稿，承諾較高的門診報銷政策并未向基層醫(yī)療傾斜，不知是怕民眾情緒不滿，有意模糊，待日后細化，還是并無此意？這讓人未免擔憂，無論門診還是住院，大醫(yī)院人滿為患的情況依然不會有改變。“如果基層醫(yī)療門診報銷比例提高，大醫(yī)院普通門診干脆設置不報銷，這樣是不是就會更好一點？”

 

文 | 健聞吳靖

來源 | 八點健聞