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北京時(shí)代方略

從醫(yī)保支付的角度 談?wù)勧t(yī)保經(jīng)辦體系改革


近幾年,隨著改革的逐步深入,我國(guó)醫(yī)療保障管理體制逐漸完善起來(lái),醫(yī)保經(jīng)辦管理作為醫(yī)療保障管理體制的重要一環(huán),在新的形勢(shì)下也面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。尤其在當(dāng)前“十三五”即將收官、“十四五”即將來(lái)臨的重要節(jié)點(diǎn),如何在深刻理解醫(yī)保由“醫(yī)療保險(xiǎn)”到“醫(yī)療保障”的職能轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上,同步推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦體系改革,重塑醫(yī)保經(jīng)辦管理隊(duì)伍,創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理體系,完善醫(yī)保經(jīng)辦激勵(lì)約機(jī)制等,進(jìn)而充分發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的外部引導(dǎo)作用和“第三方”約束作用,是值得我們?cè)谛滦蝿?shì)下深入思考的問(wèn)題。

來(lái)源:中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 

文 |中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 夢(mèng)瑤

近幾年,隨著改革的逐步深入,我國(guó)醫(yī)療保障管理體制逐漸完善起來(lái),醫(yī)保經(jīng)辦管理作為醫(yī)療保障管理體制的重要一環(huán),在新的形勢(shì)下也面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。尤其在當(dāng)前“十三五”即將收官、“十四五”即將來(lái)臨的重要節(jié)點(diǎn),如何在深刻理解醫(yī)保由“醫(yī)療保險(xiǎn)”到“醫(yī)療保障”的職能轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上,同步推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦體系改革,重塑醫(yī)保經(jīng)辦管理隊(duì)伍,創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理體系,完善醫(yī)保經(jīng)辦激勵(lì)約機(jī)制等,進(jìn)而充分發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的外部引導(dǎo)作用和“第三方”約束作用,是值得我們?cè)谛滦蝿?shì)下深入思考的問(wèn)題。

其中,完善經(jīng)辦環(huán)節(jié)的醫(yī)保支付方式作為改革的一個(gè)方面,不僅是提高醫(yī)保經(jīng)辦管理精細(xì)化水平的必經(jīng)之路,同時(shí)也是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的重要一環(huán)。并且,在新時(shí)期醫(yī)保制度改革下,經(jīng)辦環(huán)節(jié)的醫(yī)保支付工作已經(jīng)不僅僅限于總額預(yù)算管理、支付和結(jié)算等基礎(chǔ)性工作,還將擴(kuò)展到一些與精細(xì)化管理、戰(zhàn)略性購(gòu)買相關(guān)的工作。

那么,未來(lái)幾年醫(yī)保經(jīng)辦在支付方式改革方面的重點(diǎn)工作包括哪些?可以從以下幾個(gè)方面予以考量:

第一,科學(xué)確定醫(yī)保基金總額預(yù)算額度。總額預(yù)算管理是醫(yī)保合理控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段,已經(jīng)實(shí)施多年,在全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)落實(shí)到位。不過(guò),在發(fā)揮控費(fèi)作用的同時(shí),受限于總額預(yù)算管理的精細(xì)化程度不足,各地醫(yī)保部門在執(zhí)行政策過(guò)程中或多或少出現(xiàn)了一些問(wèn)題,比如預(yù)算分配辦法不盡合理,預(yù)算控制指標(biāo)與實(shí)際情況存在差距,管理監(jiān)督不夠精細(xì)帶來(lái)醫(yī)院推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、降低服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題。這些問(wèn)題需要通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)??傤~預(yù)算制定的科學(xué)性來(lái)解決。不僅如此,在國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》,提出“逐步使用區(qū)域醫(yī)?;鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”的新思路后,各地方尤其是71個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要與時(shí)俱進(jìn),在做好原來(lái)總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上,開(kāi)始探索實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理。

第二,積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的落地實(shí)施。國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái),一直高度重視醫(yī)保支付方式改革。目前,全國(guó)各地普遍出臺(tái)了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策,基本建立了總額預(yù)算管理下,住院以按病種分組付費(fèi)(DRG)、按病種分值付費(fèi)(DIP)為主,門診按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式。在這個(gè)過(guò)程中,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅是政策制定的參與者,更是政策的執(zhí)行者,將能直接影響政策落地實(shí)施的進(jìn)度和效果,在不斷推進(jìn)各項(xiàng)政策的落地執(zhí)行同時(shí),要及時(shí)將實(shí)施效果和遇到的問(wèn)題及時(shí)反饋醫(yī)保政策制定部門,用實(shí)踐來(lái)指導(dǎo)政策的調(diào)整,同時(shí)更好的推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理工作的開(kāi)展。

第三,創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制???jī)效考評(píng)是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的重要手段,這既是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利,也是提高精細(xì)化管理水平的必須要求。按照兩定機(jī)構(gòu)管理辦法征求意見(jiàn)稿中的規(guī)定,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)均可對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核,依據(jù)完善的考核指標(biāo)體系,從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得費(fèi)用審核、稽核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息和數(shù)據(jù)。同時(shí),建立激勵(lì)約束機(jī)制和末位淘汰機(jī)制,將考核結(jié)果與年底清算、次年總額指標(biāo)、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、保證金額度等掛鉤,激發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升醫(yī)?;鹗褂眯实姆e極性,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理效益的最大化。同時(shí),隨著醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系建立工作的逐步推進(jìn),未來(lái)也可以將兩定機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核與信用評(píng)價(jià)等級(jí)制度結(jié)合起來(lái),加大違規(guī)處罰力度,嚴(yán)厲查處違規(guī)違紀(jì)行為。

第四,積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作。新冠肺炎疫情推動(dòng)我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入了新的發(fā)展時(shí)代,與此同時(shí),也催促相關(guān)制度建設(shè)工作加快腳步,在這個(gè)過(guò)程中,不僅衛(wèi)生部門需要及時(shí)出臺(tái)相關(guān)管理辦法和監(jiān)管舉措,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也需要配合開(kāi)展線上支付的相關(guān)改革工作。在今年11月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中,已經(jīng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作作出了明確規(guī)定,包括:1.完善經(jīng)辦流程和協(xié)議范本,按規(guī)定做好定點(diǎn)評(píng)估、簽約工作,明確推出機(jī)制;2.做好與實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的結(jié)算工作;3.對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核;4.運(yùn)用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息、費(fèi)用進(jìn)行審核。

第五,建立健全與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度清算確認(rèn)結(jié)算完結(jié)制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)??傤~預(yù)算執(zhí)行情況、績(jī)效考核結(jié)果等,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用進(jìn)行年底清算,應(yīng)當(dāng)支付的及時(shí)支付,拒付的經(jīng)核實(shí)后也應(yīng)及時(shí)明確,并要最終通過(guò)簽訂協(xié)議的方式敲定。

結(jié)語(yǔ)

要想全面深化醫(yī)保制度改革,提升醫(yī)保治理水平,就必須抓好經(jīng)辦管理服務(wù)工作。因此同醫(yī)保行政部門一樣,新時(shí)期的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也面臨著新的考驗(yàn)。這些考驗(yàn)來(lái)源于“全民參保”下超過(guò)13.5億參保人,來(lái)源于每年兩萬(wàn)多億元的醫(yī)?;?,來(lái)源于數(shù)十萬(wàn)家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。未來(lái)的醫(yī)保經(jīng)辦工作,要緊跟醫(yī)保制度改革的步伐,及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保新政,持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù),朝著更高效、更優(yōu)質(zhì)、更精細(xì)的方向前進(jìn),助推新時(shí)代醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。