
大學(xué)生轉(zhuǎn)診途中死亡 給接診醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)敲響警鐘!
最近,媒體報(bào)道,說蕪湖有一位大學(xué)生當(dāng)天晚上因?yàn)檠屎聿皇娣谕瑢W(xué)陪同下來到醫(yī)院,掛了急診內(nèi)科的號(hào),但忙于搶救處理病人的值班醫(yī)生告訴患者,該院夜間沒有五官科值班醫(yī)生,建議患者去另外一家醫(yī)院。
來源:看醫(yī)界
作者|徐毓才
最近,媒體報(bào)道,說蕪湖有一位大學(xué)生當(dāng)天晚上因?yàn)檠屎聿皇娣谕瑢W(xué)陪同下來到醫(yī)院,掛了急診內(nèi)科的號(hào),但忙于搶救處理病人的值班醫(yī)生告訴患者,該院夜間沒有五官科值班醫(yī)生,建議患者去另外一家醫(yī)院。
病人退號(hào),并打車前往另外一家醫(yī)院。
可惜的是,患者在去往另一家醫(yī)院途中出現(xiàn)病情變化,趕到另外一家醫(yī)院時(shí)已經(jīng)心跳呼吸驟停,最終搶救無效死亡。
插管時(shí)發(fā)現(xiàn)重度喉頭水腫。
注意,時(shí)間節(jié)點(diǎn)是,患者于當(dāng)晚22:48分進(jìn)入這家醫(yī)院的急診內(nèi)科,22:51分退號(hào),23:12分到達(dá)另一家醫(yī)院。
當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委發(fā)文稱涉事醫(yī)生涉嫌違法,已責(zé)令整改。
當(dāng)然由于缺乏更為詳實(shí)的第一手資料,沒有辦法比較準(zhǔn)確評(píng)估這起不幸事件中涉事醫(yī)生到底是怎么診療此患者的,也沒有辦法判斷此醫(yī)生到底是怎么個(gè)“涉嫌違法”?如果真的涉嫌違法,恐怕不應(yīng)該是“責(zé)令整改”這么簡(jiǎn)單。
說實(shí)話,一條年輕的生命消逝是讓人難過的,特別是這種突發(fā)疾病去世的情況。
這里筆者僅就公開的信息從“首診負(fù)責(zé)制”執(zhí)行情況對(duì)此事件中,醫(yī)院、科室、醫(yī)生應(yīng)該注意的問題予以討論,希望生命不白逝去,希望為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室和醫(yī)生接診“咽喉不舒服”患者敲響警鐘。
1.咽喉不舒服別小視
本案例患者就診時(shí)僅僅只是“咽喉不舒服”,就診時(shí)間是晚間,從22:48分進(jìn)入急診內(nèi)科到退號(hào)轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院23:12分,就因“重度喉頭水腫”搶救無效死亡,持續(xù)時(shí)間24分鐘,說明病情進(jìn)展非常迅速。按照一般接診情況推斷,離開第一家醫(yī)院時(shí)估計(jì)病情并不非常嚴(yán)重,也就是并沒有達(dá)到必須急診搶救的地步,否則,醫(yī)生也不會(huì)讓病人轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院,即使夜間沒有五官科醫(yī)生值班,醫(yī)生也會(huì)采取更為積極的辦法實(shí)施救治。主要是醫(yī)生并沒有預(yù)計(jì)到病情會(huì)發(fā)生這么快速的進(jìn)展。
那么喉頭水腫到底是一個(gè)什么樣的情況呢?
喉頭水腫為喉部松弛處的粘膜下有組織液浸潤(rùn)。其病因有感染性和非感染性兩大類。感染性喉水腫可因急性喉炎、急性會(huì)厭炎、急性喉軟骨膜炎、喉部膿腫、喉結(jié)核、喉梅毒等以及咽部或頸部的急性化膿性炎癥所引起;非感染性喉水腫可因心臟病、腎炎、肝硬化、甲狀腺功能低下,過敏性或遺傳性如注射青霉素,口服碘化鉀、阿斯匹林等藥物以及過敏體質(zhì)者食用致敏食物如魚、蝦、蟹等原因。
通常,喉頭水腫可以表現(xiàn)為:喉痛、聲嘶、喉喘鳴和呼吸困難,并可伴發(fā)熱惡寒,咽喉疼痛,喉鏡下可見粘膜呈深紅色水腫、表面發(fā)亮,喘鳴,聲嘶,呼吸困難,甚則窒息,喉鏡下可見喉粘膜彌漫性水腫,蒼白。一般經(jīng)過接診醫(yī)生的問診,可以初步做出是感染性還是非感染性的初步判斷,如屬過敏性可以采用抗過敏藥物緊急處置,如無法判斷,可以適當(dāng)使用激素等以減輕反應(yīng),必要時(shí)應(yīng)做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。
當(dāng)然這些基本措施,我想接診的急診科醫(yī)生應(yīng)該也懂,但為什么就輕易將病人建議轉(zhuǎn)診了呢?估計(jì)有兩方面原因,一是病情確實(shí)不嚴(yán)重,二是當(dāng)時(shí)在搶救病人。這就提出了兩個(gè)問題:一是醫(yī)生要對(duì)“咽喉不舒服”患者提高警惕,因?yàn)橛锌赡芸焖侔l(fā)展成為喉頭水腫;二是醫(yī)院怎么安排妥善急診醫(yī)生。
2.接診病人要詳細(xì)
從本案例看,撇開上述兩項(xiàng)客觀因素,起碼醫(yī)生接診病人做的并不詳細(xì),特別是對(duì)病史、體征沒有做細(xì)致檢查,更沒有醫(yī)療文書,并不符合急診首診負(fù)責(zé)制要求。
急診首診負(fù)責(zé)制度要求:①分診患者經(jīng)分診、掛號(hào)后,到相關(guān)診室就診(危象患者應(yīng)先入搶救室救治后掛號(hào)),分診護(hù)士有絕對(duì)分診權(quán)力,各科不得以任何理由推諉病人(尤其在對(duì)分診有疑議時(shí))。護(hù)士分診時(shí)應(yīng)了解患者的基本情況,對(duì)于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、吸痰、監(jiān)護(hù)等)。
②如首診醫(yī)師經(jīng)檢查患者后,判斷確實(shí)為其他科疾患,亦應(yīng)書寫病歷,做必要的檢查和處理,尤其對(duì)予危重?fù)尵然颊?,首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施,之后提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或申請(qǐng)轉(zhuǎn)科,在與有關(guān)科室當(dāng)面交接患者后方可離開,在患者未正式轉(zhuǎn)科前,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。
③凡遇到不能明確診斷或診斷、治療上有困難的患者,首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任,及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)查看患者,提出處理意見,并及時(shí)記錄病歷,必要時(shí)牽頭邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。各科在做出“排除本專業(yè)疾病”的結(jié)論時(shí)應(yīng)非常慎重,在未確定接受科室前,首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。
④如不同科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí),應(yīng)分別請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師直至主任會(huì)診。如仍不一致時(shí),由急診科主任裁決該患者應(yīng)由哪科負(fù)責(zé)。急診科主任不在或裁決有困難時(shí),正常工作時(shí)間由醫(yī)務(wù)科裁決,夜間或節(jié)假日由總值班裁決,仍有困難時(shí)及時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)。在尚未作出裁決前,由首診科室負(fù)責(zé)診治,不得推諉。
⑤凡涉及多科室的危重患者,相關(guān)科室必須以患者為中心,協(xié)同搶救,不得擅自離開,各科室所做的相應(yīng)檢查和處理應(yīng)及時(shí)記錄。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調(diào)作用。
⑥急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者,應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次,由一科為主管理患者,其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次,則首診科室全面負(fù)責(zé),其他相關(guān)科室會(huì)診。
⑦有的醫(yī)院還明確規(guī)定,急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院,如患者病情確需轉(zhuǎn)院,必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者,同意后方可轉(zhuǎn)院?;颊呱w征不平穩(wěn),或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí),不得轉(zhuǎn)院,如家屬強(qiáng)行要求轉(zhuǎn)院必須履行簽字手續(xù)。
3.首診負(fù)責(zé)制不僅僅只是醫(yī)生的事
業(yè)內(nèi)人士都知道,首診負(fù)責(zé)制是醫(yī)療核心制度之一。首診負(fù)責(zé)制包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級(jí)。
病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院;初診的科室為首診科室;首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制實(shí)際上包括首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制、首診科室負(fù)責(zé)制、首診醫(yī)院負(fù)責(zé)制。
醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制包括:①醫(yī)院對(duì)來醫(yī)院就診的病人,不管是診療范圍內(nèi)還是范圍外的都要負(fù)責(zé)。醫(yī)院對(duì)診療范圍內(nèi)的病人一律不得拒診。非診療范圍內(nèi)的病人如病情危重,危及生命的情況下應(yīng)就地?fù)尵?。②屬下列情況可以轉(zhuǎn)診:1、非診療范圍內(nèi)的病人;2、病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者;3、病情確需要住院或留觀,但因?yàn)獒t(yī)院無床位,若病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),首診醫(yī)院的首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進(jìn)行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風(fēng)險(xiǎn)告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意,并落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。
科室首診負(fù)責(zé)制和醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制是指首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)其所接診患者,特別是對(duì)危、急、重患者的診療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底的制度。
這一要求,在2018年4月21日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)中也有明確要求。要點(diǎn)規(guī)定,首診負(fù)責(zé)制度指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
要點(diǎn)對(duì)首診負(fù)責(zé)制提出的基本要求是:1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
4.醫(yī)院管理者需要有系統(tǒng)性思維
對(duì)于這起不幸事件,盡管當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門已經(jīng)做出了初步意見:涉事醫(yī)生涉嫌違法,已責(zé)令整改。但我們認(rèn)為這還不夠。要想避免類似不幸事件再次發(fā)生,醫(yī)管路上顯然也存在很多問題。因此,發(fā)生這一事件并不僅僅是“涉事醫(yī)生”一個(gè)人的事。應(yīng)該進(jìn)行更深入的反思:
一是醫(yī)院管理者必須進(jìn)行系統(tǒng)思考。對(duì)醫(yī)療不良事件的反思、評(píng)估除了應(yīng)該做到四個(gè)不放過:原因未查清不放過、責(zé)任人員未處理不放過、整改措施未落實(shí)不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過。更要深刻認(rèn)識(shí)到,患者安全是醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)基本目標(biāo),一個(gè)不能保障患者安全的醫(yī)療服務(wù)絕對(duì)不可能讓患者放心,也必然會(huì)被拋棄。
而在患者安全管理方面,一直以來我們重視的還很不夠,很多醫(yī)院管理者仍然墨守傳統(tǒng)的思維,對(duì)醫(yī)療不良事件缺乏有效管理,事后處理只著眼于對(duì)當(dāng)事人的行政、經(jīng)濟(jì)處罰,而不能夠、不習(xí)慣從“系統(tǒng)”上進(jìn)行反思,修復(fù)我們不完善的“系統(tǒng)”,致使同樣的錯(cuò)誤一而再再而三地犯。因此,學(xué)會(huì)運(yùn)用“系統(tǒng)思考”方法,對(duì)于做好患者安全管理,十分重要。
二是要學(xué)會(huì)怎么系統(tǒng)思考。關(guān)于系統(tǒng)思考最好的一個(gè)案例就是“護(hù)士發(fā)錯(cuò)藥”。按照“系統(tǒng)思考”理論,他們醫(yī)院管理者先后問責(zé)了護(hù)理部,因?yàn)樽o(hù)理部沒有適時(shí)增加人手,缺乏“緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案”,造成發(fā)錯(cuò)藥護(hù)士工作量加大,勞累過度,人員調(diào)配失誤。
問責(zé)了人力資源部門的心理咨詢機(jī)構(gòu),因?yàn)樗麄儧]有對(duì)發(fā)錯(cuò)藥護(hù)士進(jìn)行心理援助和幫助,失職!同時(shí)還問責(zé)了藥廠,發(fā)現(xiàn)該藥廠幾種常用藥的外觀、顏色相似,容易混淆。
由此可見,“系統(tǒng)思考”包含幾個(gè)核心理念:①是人就會(huì)犯錯(cuò)。②醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在。③醫(yī)療系統(tǒng)意外事故高發(fā)。④90%的差錯(cuò)是由系統(tǒng)誤差造成的。這是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理最為核心的理念,也是系統(tǒng)思考的前提和基礎(chǔ)。這種理念要求,發(fā)生醫(yī)療不良事件后,及時(shí)妥善依法處理只是第一步,而處理后的“再處理”更為必要,要組織相關(guān)人員,深刻反思其中存在的“瑕疵”,特別要善于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差和隱匿性差錯(cuò),然后全力修復(fù),使整個(gè)系統(tǒng)“做對(duì)容易做錯(cuò)難”。強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)誤差,并不是忽略人的因素,但是,出事后,如果僅僅處罰個(gè)人,系統(tǒng)的安全性沒有得到改善,不能預(yù)防其他人再犯同樣的錯(cuò)誤。⑤鼓勵(lì)醫(yī)療不良事件報(bào)告。
海因里希法則告訴我們,1件重大事故背后必有29件輕微的事故,還隱藏了300件潛在的隱患。所以,“系統(tǒng)思考”要求我們做患者安全管理要及時(shí)發(fā)現(xiàn)那300,避免29,杜絕1。
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